Generalmente, la mayoría de los accidentes “no habría que investigarlos”, porque las causas de los mismos se conocen antes de que suceda la lesión. Esto resulta paradójico. Pero si se tiene hecha la identificación y evaluación de los riesgos y existe un plan prevención, se conocía la causa de los posibles accidentes. Lo que ocurre es que en estos casos las medidas no fueron suficientes o simplemente no han sido tomadas. A veces las medidas son técnicamente insuficientes por la naturaleza compleja del riesgo en cuestión, pero puede suceder que simplemente no hayan sido implantadas o incluso que ni siquiera exista el plan.
Cuando hablamos de medidas no nos referimos solamente a aquellas que se disponen sobre los medios de producción, sino a también a las medidas de tipo organizativo o a aquellas sobre las conductas de los hombres. La ocurrencia misma del accidente está indicando deficiencias en algo que sucedió pero que era posible conocer de antemano para disminuir o eliminar su riesgo.
Una vez sucedido el accidente, es rigurosamente necesario investigarlo, pues hay que poner en evidencia ese algo que sucedió y sobre lo cual no se ha actuado como es debido. Si durante la investigación del accidente se determina que no fue dispuesto ningún tipo de medida sobre el riesgo que lo originó o que se dispuso algo insuficiente, es evidente que no se hizo lo correcto para evitar el accidente. Y si los riesgos que motivaron el accidente no están recogidos, se puede afirmar que no se hizo un adecuado levantamiento de los mismos.
Es frecuente que al investigar un accidente se pretexten motivos que culpan al accidentado, como hemos dicho: actitudes incorrectas, errores que cometió, etc. Para soslayar este tipo de declaraciones, el investigador debe dejar bien claro desde el principio que “no se culpa a nadie” por lo sucedido, y su conducta debe ser tal que no sugiera la culpa de nadie en particular, pues si un jefe se siente aludido, digamos por caso, pudiera “componer la situación” de manera que las causas no lo afecten a él.
Lo cierto es que, detrás de cada accidente de trabajo en muchas ocasiones, falta alguna disposición administrativa que debió tomarse. Es posible que no se haya dispuesto la construcción de un resguardo para una máquina, es posible que no se haya organizado mejor un puesto de trabajo o es posible que no se haya llamado la atención a un trabajador por alguna conducta inadecuada.
El enfoque multicausal
Las causas de los accidentes pueden ser de tres tipos: técnicas, organizativas y de comportamiento y las tres concurren en cada accidente por lo cual es necesario encontrarlas para realizar un enfoque multicausal del problema. De todas las que encontremos en estos tres tipos, habrá una que es la fundamental. La causa fundamental se reconoce porque si se elimina, ese mismo accidente o uno similar ya no tiene posibilidad de ocurrir. Veamos por qué esto es así, con un ejemplo:
Si una máquina ha llegado sin resguardo en una de sus partes peligrosas, y ocurre un accidente debido a que no se ha ejecutado su instalación, la causa fundamental es técnica, porque la medida a disponer es de naturaleza técnica: estudiar el equipo, diseñar el resguardo, etc.; pero si se alertó al operario del peligro y este no lo tuvo en cuenta, concurre una causa de comportamiento, y si además el jefe no dispuso el trabajo de manera que se redujera la posibilidad de acceder a la zona de peligro, concurre una causa organizativa.
Para garantizar que no se repita este accidente en esta máquina u ocurra otro similar en otra máquina parecida que tampoco está resguardada, lo único posible es colocar el resguardo. Aunque se alerte al operario del peligro o aunque se prohíba el acceso a la zona de peligro, estas acciones no garantizarán la evitación del accidente.
Ahora bien, independientemente, detrás de esa fundamental causa técnica cuya eliminación hubiera imposibilitado el daño, faltó la disposición administrativa de llevar a cabo la instalación del resguardo. Esta disposición, en dependencia del accidente que ocurre, puede ser el análisis técnico de un equipo, el mejoramiento del control en un área o una instrucción extraordinaria a los operarios, según se juzgue sea la naturaleza de la causa fundamental que produjo el accidente, pero si ella falta no se reduce la causa fundamental del riesgo y a la larga ocurre la lesión.
.La ausencia de la disposición administrativa hay que reflejarla en el informe del accidente cuando se analizan las causas. Es muy importante explicitar cuánto tiempo estuvo presente el riesgo sin que se dispusiera o ejecutara su análisis y solución. Insistimos en que la presencia de este riesgo puede ser de naturaleza técnica (un resguardo que faltó), de naturaleza organizativa (por ejemplo órdenes peligrosas impartidas) o de naturaleza del comportamiento humano (por ejemplo una temeridad que no pudo ser modificada en el sujeto).
LAS CAUSAS TECNICAS.
Las causas técnicas pudieron haberse generado desde el diseño, o por desvalorizaciones naturales que ocurrieron en los equipos o por la incidencia de influencias medioambientales en el mismo. La mayoría de las veces una máquina no se puede diseñar con ausencia total del riesgos o no se puede construir o montar sin añadirle riesgos. Todo ello debido a que el estado de la técnica no es perfecto. En este caso hay que analizar cuidadosamente el equipo, aun cuando el fabricante haya señalado algunos riesgos, y crear resguardos o pantallas o dispositivos que eviten la lesión. Estas causas técnicas se generan desde el diseño.
Una vez puesto a funcionar el equipo, ocurre la desvalorización natural del mismo. Con el tiempo, inevitablemente las piezas se oxidan, se aflojan, se humedecen, se descoordinan, entre otros fenómenos. El mantenimiento constante puede alargar la vida útil del equipo pero no hacerlo eterno. De nuevo se requieren cuidadosos análisis técnicos para encontrar las soluciones técnicas idóneas, como antioxidantes, ajustes periódicos y otros.
Finalmente, las influencias del medio que rodea al equipo afectan sus condiciones creando riesgos adicionales. Ello sucede con la maquinaria eléctrica que en medios húmedos, los equipos cercanos al mar, etc. También las zonas donde no puede llegar bien la luz o expuestas a vibraciones son zonas de riesgos técnicos. El uso de pantallas, lacas, tratamientos antivibratorios y otros pueden neutralizarlos.
Dentro de las causas técnicas, como se ha visto, incluimos todo aquello que sea fuente de energía o sustancia con posibilidad de pasar al obrero y dañarlo. Aunque un animal, pongamos por caso, no sea parte de lo que comúnmente se entiende por “técnica”, el trabajo de sus cuidadores sí es muy técnico. Si asumimos la definición dada en el diccionario de la RAE, en el que se define como “técnico” todo aquello perteneciente o relativo a las aplicaciones de las ciencias y las artes, en el ejemplo antes descrito referido al trabajo con animales, consideramos como causas técnicas la energía que un determinado animal puede descargar sobre el hombre a través de sus órganos naturales de defensa y ataque.
LAS CAUSAS ORGANIZATIVAS. Los accidentes por causas organizativas ocurren por la relación que los jefes tienen con los subordinados, por la relación que los operarios tienen entre sí o por la relación que tiene el obrero con su puesto de trabajo.
Soluciones apresuradas del jefe u órdenes temerarias pueden ser la causa de las lesiones ocurridas a los subordinados. Esto se manifiesta debido a la relación del jefe con el hombre.
Pero cuando existen malas coordinaciones entre los operarios para llevar a cabo un trabajo también se generan riesgos por la relación hombre-hombre. Ejemplos de estos riesgos los tenemos en las descoordinaciones entre el chofer o el gruero, y su señalero. Han ocurrido accidentes mortales por descargar donde no debe, por causa de una incorrecta comunicación entre el conductor de un camión o una grúa y el señalero. En la operación de traslado de una carga compartida por varios operarios, han ocurrido lesiones por no ponerse de acuerdo los operarios en su ejecución. A veces estas lesiones han sido mortales, al caer la carga sobre la cabeza de uno de los obreros.
Otra fuente de causas organizativas es la relación que exista entre el obrero y su puesto de trabajo. Esta causa organizativa es fuente de muchísimos accidentes en nuestro país, no tanto en la industria como en las labores de campo, de construcción y de electricidad. La mala organización en los Centros de Acopio, cuando los enganchadores no tiene bien delimitado su puesto y realizan el enganche en cualquier lugar, ha sido fuente de accidentes mortales. En las labores forestales la no limpieza y organización de los distintos lugares del frente de corte, también es causa de accidentes. En las labores de techado, la no inspección previa por el jefe del lugar de trabajo para detectar tejas falsas, o la acumulación de maderas y otros objetos en el lugar, es fuente de accidentes. En el caso de los linieros, la complicada variedad de cables, unos a tensión y otros no, ha producido múltiples accidentes.
LAS CAUSAS DE COMPORTAMIENTO
Fundamentalmente, los accidentes que han ocurrido por causa del comportamiento se deben a errores que involuntariamente cometen los trabajadores o a hábitos y costumbres contraproducentes.
Muchas lesiones han ocurrido a operarios imprudentes o temerarios, quienes no han transformado lo suficientemente su actitud a pesar de las alertas e incluso las sanciones. El hombre no es un ser perfecto y es muy difícil de cambiar, más difícil todavía que la técnica.
La falta de experiencia en trabajadores jóvenes , la capacidad aún no desarrollada plenamente son fenómenos que han conducido a graves errores, sobre todo en actividades poco automatizadas, como las manuales, y estos errores a veces han repercutido en lesiones del trabajador. Las equivocaciones y errores también pueden ser causa fundamental de un accidente, siempre que se demuestre que fue así y no se aduzca como pretexto, como ya hemos explicado.
EJEMPLOS DE DETERMINACION DE CAUSAS EN ACCIDENTES
Estos ejemplos han sido tomados de accidentes reales ocurridos recientemente.
El peligro en los tornos
Al tornero de un taller se le encomendó la tarea de rectificar en su máquina un eje de 1 m de longitud. .La pieza era muy larga y pesada, pero no existía un torno mayor y ya ese tipo de trabajo se había hecho en ese torno sin dificultades. Aunque el tornero apretó bien la pieza en las mordazas del torno, al rebajar con la cuchilla la barra perdió algo de estabilidad. El operario no se da cuenta y prosigue su trabajo. Una vez terminado aumenta la rotación para comprobar que el eje, una vez colocado en el auto de donde procedía, funcionaría sin desbalances. La barra entonces se inclina y rompe, los fragmentos saltan y le provocan graves lesiones al operario.
Desdichadamente, en un torno no puede protegerse todo el punto de operación, a no ser que sea una máquina computarizada. A veces las operaciones en el torno son complicadas, como es el caso de rectificar ejes grandes. En este ejemplo tenemos una causa técnica influyendo, que es el trabajo con una gran pieza en un torno que rota a enorme velocidad angular. También existe una causa organizativa, la cual consiste en la propia complejidad de la tarea que se convierte en una fuente de riesgo debido a la necesaria interrelación del hombre con su puesto. Finalmente tenemos una causa de conducta, pues el hombre no se da cuenta que la barra se ha desequilibrado.
Ahora bien, ¿cuál será la causa que al actuar sobre ella reduzca significativamente el riesgo? Si la pieza a tornear no hubiera sido tan pesada o si no existiera la necesidad de hacer giros tan intensos, la pieza no se hubiera terminado de desequilibrar y fragmentar consecuentemente. Aun cuando la tarea fuera compleja o el hombre no se diera cuenta de un pequeño desequilibrio. La causa principal es técnica. O sea, en este caso particular depende del equipo técnico que se está utilizando. En otro tipo de torno mayor, o automatizado y cerrado totalmente, el accidente tuviera muchas menos posibilidades de ocurrir, pero en este caso, no existía otra tecnología disponible en la empresa
El trabajo de los monteros
No siempre la causa técnica tiene que ver específicamente con los equipos y piezas de trabajo, como ya hemos dicho. Veamos este otro accidente recientemente reportado.
En una empresa arrocera, se le encarga a un montero la tarea de acopiar varias reses escapadas que se encuentran en estado semisalvaje, y conducirlas a los potreros. Después de enlazar a un ternero, al conducirlo, este se resiste, se escapa del lazo y al volverlo a lazar embiste al caballo que cae sobre el montero, produciéndole lesiones.
En este accidente hubo causas de conducta, dadas por la falta de habilidad del montero, causas organizativas por la difícil relación del hombre con su puesto, pero la principal causa, aquella que desapareciendo garantizaría la no ocurrencia de un accidente igual o semejante, es la técnica, o sea el trabajo con reses en estado semisalvaje.
Las decisiones no apropiadas
En una UBPC, al poncharse la carreta que habitualmente traslada el personal para las labores de campo, el jefe decide, sin pensarlo mucho, asignar otra sin barandas. Por las irregularidades del camino la carreta viene dando saltos, da un salto brusco, se le cae a tierra el sombrero a uno de los obreros agrícolas. Este se agacha para recogerlo, se distiende y otra sacudida lo hace caer bajo la rueda, provocándole heridas mortales.
Es evidente la presencia de las causas de conducta, en la actitud del operario de alcanzar su sombrero durante el movimiento de la carreta; también están presentes las causas técnicas, dadas principalmente por el pesado móvil que se desplaza lleno. Pero la decisión de situar una carreta sin condiciones ningunas para el traslado de personal, hace que este accidente específico haya ocurrido así.
Las conductas negligentes
En un centro de elaboración de medicamentos se hizo necesario llenar de gas nitrógeno el condensador de una cámara de enfriamiento. A pesar de la prohibición expresa, sanciones que se habían aplicado por conductas negligentes, el operario sacó un cilindro de nitrógeno líquido de un sub – almacén de donde tenía llave y ejecutó un tiro directo del cilindro a la toma de la máquina. Como el cilindro no tenía regulador de presión, se provocó una expansión violenta y la consecuente explosión.
En este accidente vemos que existe la causa técnica: una gran presión en el cilindro de nitrógeno líquido, la causa organizativa, pues el operario tenía llave de un lugar donde estaba el cilindro en cuestión, pero por precipitación y negligencia, ejecutó una operación peligrosa (que había visto hacer en otro lugar) y asumió el riesgo, lo que le trajo consecuencias mortales. Una conducta así, tan temeraria y que desconoce sanciones y prohibiciones, lleva a la muerte en esta o en cualesquiera otras circunstancias. Por ello la causa principal del accidente es de naturaleza humana.
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